人事ポータルページの「人事 Web Service」より申請してください。
「人事Web Service」を利用していない事業所については、人事担当部門にご確認ください。
5日以内
【扶養の認定ルール】
提出期限：原則 事由発生日から5日以内（健康保険法施行規則第38条）
- 口頭での受付はしておりません。
（健康保険被扶養者異動届と現況届を提出して初めて受付、その他すぐに入手できない添付書類は1週間以内を目途にご提出ください）
・ - 新生児の場合は、５日を過ぎても出生年月日で認定します。
個人番号は後日となっても、その他書類は速やかにご提出ください。
・ - ご自身で準備できる書類以外の遅延の場合は５日を超えても事由発生日まで遡ります。
例）退職証明書・資格喪失証明書・雇用契約書・雇用保険受給資格者証のコピー 等
・ - 事由発生日が判別できない場合、正当な遅延理由や事情がない場合は、届出が到着した日を認定日とします。
1か月を超えてもすべての書類が揃っていない場合は、認定日が変更になる可能性があります。
※やむを得ない理由がある場合は、事前に健康保険組合までご相談ください。
・ - 「個人番号別紙」以外は、データでの提出も受付けますのでメールに添付してご提出ください。
【配偶者が認定されている場合】
- 健康保険被扶養者（異動）届
- 被扶養者異動届 個人番号別紙
- 世帯全員分のもので続柄入りの住民票（続柄の確認ができない場合、戸籍謄本または戸籍抄本）
【被保険者・配偶者とも収入がある場合】
- 健康保険被扶養者（異動）届
- 被扶養者異動届 個人番号別紙
- 世帯全員分のもので続柄入りの住民票（続柄の確認ができない場合、戸籍謄本または戸籍抄本）
- 夫婦双方の直近の所得証明書または住民税決定通知書のコピー
- 夫婦共同扶養の収入確認表
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
個人番号は後日でも可、それ以外は速やかに
【夫婦共働きの場合の子の認定について】
- 被扶養者の人数にかかわらず、過去の収入、現在の収入、将来の収入より「今後1年間の収入見込み」を算出し、原則として夫婦で収入の高い方の被扶養者とします。
- 夫婦双方の年間収入が同程度（1割程度の差）の場合は、主として生計を維持する人の被扶養者となります。
※夫婦共同扶養の場合は育休取得者に限らずご夫婦の収入を比較確認するために添付してください。 配偶者がサンスター健保の被扶養者となっている場合は不要です。
- 健康保険被扶養者異動届
- 被扶養者異動届 個人番号別紙
- 被扶養者現況届
- 雇用保険受給の同意書
- 続柄のわかる世帯全員の住民票
- 退職したことがわかる書類
（退職証明書・社会保険資格喪失証明書等）
・ - 国民年金第3号被保険者関係届【配偶者の場合】
- 夫婦の所得証明書または住民税決定通知書の写し等【夫婦共働きの場合の子の認定のとき】
- 夫婦共同扶養の収入確認表【夫婦共働きの場合の子の認定のとき】
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
退職日から5日以内
【夫婦共働きの場合の子の認定について】
- 被扶養者の人数にかかわらず、過去の収入、現在の収入、将来の収入より「今後1年間の収入見込み」を算出し、原則として夫婦で収入の高い方の被扶養者とします。
- 夫婦双方の年間収入が同程度（1割程度の差）の場合は、主として生計を維持する人の被扶養者となります。
- 健康保険被扶養者異動届
- 被扶養者異動届 個人番号別紙
- 被扶養者現況届
- 収入状況のわかるもの①は全員、②～④は当てはまる場合
①直近の所得証明書又は住民税決定通知書の写し
パート等給与収入のある方は、
②雇用契約書の写し 及び 直近3か月の給与明細の写し
年金収入のある方は、
③直近の年金振込通知書又は改訂通知書の写し
自営業・農業・不動産・配当収入の場合は
④確定申告書・収支内訳書（損益計算書）の写し - 続柄のわかる世帯全員の住民票
- 国民年金第3号被保険者関係届（６０歳未満）
- 年金手帳の写し ※年金手続き用
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
扶養する状況になった日から5日以内
- 健康保険被扶養者異動届
- 被扶養者異動届 個人番号別紙
- 被扶養者現況届
- 収入状況のわかるもの
①は全員、②～⑤は当てはまる場合
①直近の所得証明書又は住民税決定通知書の写し
パート等給与収入のある方は、
②雇用契約書の写し 及び 直近3か月の給与明細の写し
年金収入のある方は、
③直近の年金振込通知書又は改訂通知書の写し
自営業・農業・不動産・配当収入の場合は
④確定申告書・収支内訳書（損益計算書）の写し
大学生で収入がない場合
⑤在学証明書又は学生証の写し - 続柄のわかる世帯全員の住民票
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
扶養する状況になった日から5日以内
【夫婦共働きの場合の子の認定について】
- 被扶養者の人数にかかわらず、過去の収入、現在の収入、将来の収入より「今後1年間の収入見込み」を算出し、原則として夫婦で収入の高い方の被扶養者とします。
- 夫婦双方の年間収入が同程度（1割程度の差）の場合は、主として生計を維持する人の被扶養者となります。
【父母・兄・弟・姉・妹・孫の別居の場合は、下記の添付書類も必要です】
- 別居先の世帯全員の住民票
- 続柄のわかる戸籍謄本または戸籍抄本
- 送金を証明する銀行又は郵便局の振込依頼書（過去3か月分）
※送金額が別居している方の収入額より少ないと扶養者と認められません。
- 健康保険被扶養者異動届
- 被扶養者異動届 個人番号別紙 ※前回の扶養認定時より変更があった場合のみ
- 被扶養者現況届
- 雇用保険受給資格者証の両面写し
- 続柄のわかる世帯全員の住民票 ※受給開始までに扶養認定していた方は、不要です。
- 国民年金第3号被保険者関係届【60才未満の配偶者】
- 年金手帳の写し ※年金手続き用【60才未満の配偶者】
事由発生から5日以内
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
- 就職した場合は就職先の被保険者証の写し（資格取得した日がわかるもの）
- サンスター健康保険組合の保険証の返却
契約変更等で収入増加となり扶養の条件を満たさない場合
- 雇用契約書の写し、直近の給与明細
失業保険の受給を開始した場合
- 雇用保険受給者証の両面の写し
- 国民年金第3号被保険者関係届【60才未満の配偶者】
※提出していただいた添付書類の内容によっては、別途追加で添付書類をお願いする場合があります。
事由発生日から5日以内
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
事由発生日以後に当健康保険組合が負担した医療費、および、健診等の健康保険組合補助金は、全額返還していただきます。
【削除日について】
- 就職した場合は「就職した日」
- 別居した（生計維持がなくなった）場合は「別居した日」
- 離婚した場合は「離婚日」
- 死亡した場合は「死亡日の翌日」
- 結婚した場合は「婚姻日」
- 75歳になった場合は「75歳の誕生日」
- 失業保険の受給を開始した（日額3,612円以上）場合は「受給開始日」
※国民健康保険に加入する際に必要な「資格喪失証明書」が必要な場合はお申し出ください。
業務外の病気やケガが原因で働くことができなくなり、給料がもらえなくなったり、減給されたりした場合には被保険者の生活を支えるために「傷病手当金」が支給されます。
■支給を受けるときの条件
- 療養のためであること（医師の証明が必要です）
- 仕事につけないこと
- 連続する3日を含み4日以上休んだとき
- 給料が支払われていないこと
■申請について
傷病手当金は給料に代わるものですので、原則として給与の締日に合わせ1か月ごとに申請してください。
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
①領収書の原本（診療内容がわかる領収書の場合、②は不要）
②診療内容明細書又は、医療機関等発行のレセプト原本
健康保険組合（高槻・川西オフィス）
病気やケガの治療上必要であるとした医師の指示により作成したコルセット・義手・義足などの「治療用装具」は、「療養費」として請求することができます。
本人が一時代金を支払い、あとで健康保険組合に申請することにより、基準の範囲内で払い戻しを受けることができます。
※医師の指示にもどづいて作成した治療用装具に限ります。
※購入した装具によっては保険の適用にならないものもあります。
①診断書又は医師の意見書（原本）
②装具の領収書（原本）
③（靴型装具の場合は、写真添付）
健康保険組合（高槻・川西オフィス）
- 医師の指示にもどづいて作成した治療用装具に限ります。
- 購入した装具によっては保険の適用にならないものもあります。
健康保険組合（高槻・川西オフィス）
- 9歳未満の小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズが給付対象
※近視、乱視等は対象外となります。
※予備レンズ、アイパッチ等は対象外となります。 - 前回作成から治療用眼鏡等の装用期間が、5歳未満は1年以上、5歳以上は2年以上が経過していること
【給付上限】
| 申請額上限（令和6年4月1日以降） | 給付額 | |
| 治療用眼鏡 | 40,492円 | 40,492円×0.7（0.8）=28,344（32,393）円 |
| 治療用コンタクトレンズ | 13,780円 | 13,780円×0.7（0.8）= 9,646（11,024）円 |
【健康保険で治療は受けられるか】
交通事故のように、第三者によって起こったケガや病気は、当然その第三者である加害者が、治療費や休業補償費を支払うわけですが、さしあたって被害者は、健康保険組合に届け出を出すことによって健康保険によるケガの治療を受けることができます。ただし、健康保険で治療を受けたり、傷病手当金をもらった場合にはその部分についての賠償請求権は健康保険組合に移ることになります。つまり、健康保険組合が、被害者であるみなさんにかわって、給付を行った範囲内で加害者に損害賠償を請求するわけです。
交通事故の場合、よく加害者と被害者との間で示談が行われ、安易にすまされてしまうことがありますが、示談内容によっては被害者は健康保険組合からの給付が受けられなくなる場合があります。
みなさんやご家族のかたが第三者の行為によって病気やケガをしたり、または亡くなられた場合は、すぐに健康保険組合へ届け出てください。
■「第三者行為による傷病（本人または家族）」は次のとおり
- 第三者（相手側）と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
- 事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても適用）
- 暴力行為により受けたケガ（殴打）
- 他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
- 第三者の行為に起因して受けたケガ（本人の過失が多い場合でも）
例：駐停車中の車に激突、他車に接触転倒、センターラインオーバーしての対向車との激突事故等
【交通事故にあったら～示談は慎重に】
■すぐに健康保険組合に届け出る
みなさんやご家族の方が第三者の行為によって病気やケガをしたり、また亡くなられた場合は、すみやかに健康保険組合へ「第三者行為による傷病届」を届け出てください。届け出は健康保険法のもとで義務づけられています。
※加入している損害保険によっては、損害保険会社が「第三者行為による傷病届」の作成・提出を援助する場合もあります。
■示談は慎重に
示談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決まりますので、示談にする場合は、事前に必ず健康保険組合に相談して慎重に示談を行う必要があります。
■通勤または業務途上で事故にあったら
通勤途上の事故については、労災保険から保険給付が行われ、その場合は健康保険の給付は行われないことになっています。
書類提出について
状況により提出書類が変わりますので、まずは健康保険組合までご連絡ください。
健康保険では、保険医療機関などで直接医療サービスが受けられる「療養の給付」を原則としていますが、やむを得ない事情により療養の給付が受けられない場合で、健康保険組合が認めたときは事後に、支払った医療費から自己負担相当分を控除した額が「療養費」として払い戻されます。
海外療養費もその1つで、海外に滞在中や旅行航中に急な病気などでやむを得ず現地で治療を受けた場合、国内にいるときと同様に健康保険の給付の対象となり、海外で支払った医療費の一部の払い戻しを受けることができます。
ただし、治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なりますので、実際に払い戻される額は、支払った費用のすべてではなく、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額となります。
- 診療内容明細書（記入用紙は、上記申請書内にあります）
- 領収明細書（記入用紙は、上記申請書内にあります）
- 翻訳文（記入用紙は、上記申請書内にあります）
- 領収書原本
健康保険組合（高槻・川西オフィス）
- 療養を目的として渡航し診療を受けた場合は支給対象外です。
- 請求は受診者別に、診療月毎･医療機関毎･入院／外来毎に提出してください。
海外療養費は、原則として日本で医療を受けた場合の診療報酬点数に換算して算定されます。
- 算定した額が海外で実際に患者が支払った額（日本円に換算した額）を下回る場合には、算定した額から自己負担分（原則３割）を控除した額が払い戻されます。
- 算定した額が海外で実際に支払った額（日本円に換算した額）を上回る場合には、実際に支払った額から自己負担分（原則３割）を控除した額が払い戻されます。
【例】
【柔道整復師（接骨院・整骨院）の場合】
業務上災害以外・通勤災害以外の外傷性が明らかな傷病で、柔道整復師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。
■健康保険が使える場合
- 骨折、不全骨折、脱きゅう（応急手当を除き医師の同意が必要）
- 打撲、捻挫、出血していない肉離れ
■健康保険が使えない場合
- 日常生活における単なる疲れ、肩こりなど
- スポーツなどによる肉体疲労など。慰安目的のあんま・マッサージ代わりの利用
- 病気（リウマチ、五十肩、関節炎、腰椎椎間板ヘルニアなど）からくる痛みやこり
- 脳疾患後遺症などの慢性病
- 症状の改善がみられない長期の施術（腰部捻挫など）
- 原因不明の痛みや違和感、以前負傷した箇所の痛み。過去の交通事故等による後遺症
- 医師の同意がない骨折、不全骨折、脱きゅう
- 同時期に外科、整形外科などで治療を受けている負傷箇所
柔道整復師にかかった場合、本来は療養費払いとして、患者はいったん医療費を全額自己負担し、あとで健康保険組合に申請して払い戻しを受けます。
ただし、柔道整復師が、地方厚生（支）局長と「受領委任払い」の協定を結んでいれば、通常の保険治療と同様に、一部自己負担のみで治療を受けることができます。
■署名、押印の決まり
受領委任をするためには、患者は治療後に、施術内容、負傷原因、負傷名、受療した日数、金額について記載された「療養費支給申請書」に、記載内容をよく確認したうえで署名する必要があります。
■内容について問い合わせがあることも
接骨院・整骨院では、すべての施術に保険がきくわけではありません。健康保険組合では、療養費支給申請書の内容について照会させていただくことがありますので、その際はご協力をお願いします。また、領収書などは捨てずに保管しておいてください。
【はり、きゅうの場合】
医師の同意書の交付を受けて、神経痛やリウマチ、五十肩、腰痛症など慢性的な痛みのある病気で、鍼灸師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。
【あんま・マッサージを受けた場合】
医師の同意書の交付を受けて、筋マヒや関節拘縮などで医療上マッサージを必要とする症例に限り、健康保険の給付が受けられます。単なる肩こり、腰痛などのような症状で受療した場合には、健康保険で受けられず、自費診療となります。
- 領収書（原本）
＜その他添付書類（該当する場合）＞
- 医師の同意書（原本）
※初回受診時および前回の同意から6ヶ月を超えて引き続き受診する場合 - 施術報告書（写し）※施術報告書交付料の申請を行う場合
健康保険組合（高槻・川西オフィス）
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
出産のために仕事を休み、その期間給料が支払われないときには「出産手当金」が支給されます。支給期間は、出産の日（実際の出産が予定日後のときは出産の予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、出産の日の翌日以後56日目までを期限とした休んだ日分です。
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
正常出産、異常出産いずれの場合も支給されます。また、出産が遅れた場合は、その日数分も加算されます。
■出産予定日より遅れた場合
赤ちゃんが生まれた時には速やかに手続きをしてください。
■被扶養者の認定日
出生の場合：事実が発生した日（出産日）
■夫婦共働きの場合の子の認定について
被扶養者の人数にかかわらず、原則として年間収入の多い方の被扶養者となります。
夫婦双方の年間収入が同程度の場合は、主として生計を維持する人の被扶養者となります。
配偶者が認定されている場合
- 住民票（戸籍謄本または戸籍抄本）
世帯全員分のもので続柄入りの住民票（続柄の確認ができない場合、戸籍謄本または戸籍抄本）
被保険者・配偶者とも収入がある場合
- 住民票（戸籍謄本または戸籍抄本）
世帯全員分のもので続柄入りの住民票（続柄の確認ができない場合、戸籍謄本または戸籍抄本） - 夫婦双方の直近の所得証明書または住民税決定通知書のコピー
子育て支援のため、第一子誕生時から1年間、子育て情報誌を無料提供しています。
月刊「赤ちゃんと ! 」は、専門医による最新の医学情報をタイムリーに提供。赤ちゃんの適正受診やママの不安解消に役立ちます。
■送付対象者
第一子出産の被保険者および第一子を扶養する被保険者
■送付する情報誌
- 月刊「赤ちゃんとママ」（初回から毎月送付／1年間）
- お誕生号（初回のみ）
- お医者さんにかかるまでに（初回のみ）
- きちんとかんたん離乳食（初回のみ）
- 子供の事故予防（初回のみ）
- 季刊「ラシタス」（1歳～2歳の間に計4回）
- 1歳児BOOK（季刊「ラシタス」送付時に添付して配布）
出産後に提出する「健康保険被扶養者（異動）届」・「出産育児一時金付加金支払依頼書」等を申込としますので、特別な手続きは不要です。
保険証を人事担当部門経由で返却
資格喪失日から20日以内
人事担当部門
【被保険者が死亡した場合】
被保険者（本人）の家族（被保険者の収入により生計を維持していた人）が被保険者の埋葬を行った場合、一律に50,000円が「埋葬料」として支給されます。
家族（被保険者の収入により生計を維持していた人）がいなかったときは、実際に埋葬を行った人に、埋葬料の額の範囲内で、かかった費用の実費が支給されます。この場合は「埋葬費」といって「埋葬料」と区別されています。
■当健康保険組合の付加給付金
埋葬料（費）付加金：一律15,000円
【被扶養者が死亡した場合】
被扶養者が亡くなったときは「家族埋葬料」として、一律に50,000円が支給されます。
■当健康保険組合の付加給付金
家族埋葬料付加金：一律15,000円
埋葬料（費）の請求は、被保険者以外の方が請求される場合、請求される方により添付書類が異なります。
ご確認のうえ、併せてご提出ください。
■請求者が被扶養者として認定されている
- 事業主の証明
事業主の証明がない場合、死亡診断書または埋葬許可証の写し
■請求者が被扶養者として認定されていない（同居）
- 事業主の証明および戸籍謄本の原本または被保険者との「続柄」が確認できる住民票の原本
事業主の証明がない場合、死亡診断書または埋葬許可証の写しおよび戸籍謄本の原本または被保険者との「続柄」が確認できる住民票の原本
■請求者が被扶養者として認定されていない（別居）
- 事業主の証明および埋葬に要した費用の領収書原本（請求者氏名が記載されているもの）
事業主の証明がない場合、死亡診断書または埋葬許可証の写しおよび領収書の写し
人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）
【高額療養費の支給】
医療費にかかる自己負担には、被保険者・被扶養者ともに限度額があり、限度額を超えた額は高額医療費として支給されます。ただし、高額医療費の支給は一定の基準に基づいて計算された医療費の自己負担が限度額を超えるときに行われます。そのため、自己負担額が限度額を超えるように思われる場合でも高額医療費の支給対象とならない場合がありますので、ご注意ください。
★限度額適用認定証を申請する前に★
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
【自己負担限度額】
自己負担限度額は診療月の標準報酬月額に応じた区分があり、区分により限度額が異なります。たとえば、標準報酬月額が28万円以上53万円未満の人の場合は80,100円に全体の医療費から267,000円を差し引いた額の1％を加算した額が限度額となります。
なお、70歳以上の高齢者は70歳未満とは限度額が異なります。
医療費が自己負担限度額を超えた場合、病院の窓口での支払いが限度額までで済む制度があります。
ただし、所得の区分を確認する必要があるため、事前に健康保険組合に申請をして「限度額適用認定証」の交付を受けておき、この認定証を病院に提出することが必要です。
健康保険組合（高槻・川西オフィス）
【医療費100万円／標準報酬月額が28万円以上53万円未満の場合】
