業務外の病気やケガが原因で働くことができなくなり、給料がもらえなくなったり、減給されたりした場合には被保険者の生活を支えるために「傷病手当金」が支給されます。

■支給を受けるときの条件

1. 療養のためであること（医師の証明が必要です）
2. 仕事につけないこと
3. 連続する3日を含み4日以上休んだとき
4. 給料が支払われていないこと

■申請について

傷病手当金は給料に代わるものですので、原則として給与の締日に合わせ1か月ごとに申請してください。

人事担当部門
（任意継続被保険者は健康保険組合）

• 病気やけがで働けないとき　【傷病手当金】

①領収書の原本（診療内容がわかる領収書の場合、②は不要）
②診療内容明細書又は、医療機関等発行のレセプト原本

健康保険組合（高槻・川西オフィス）

• 立て替え払いをしたとき

病気やケガの治療上必要であるとした医師の指示により作成したコルセット・義手・義足などの「治療用装具」は、「療養費」として請求することができます。
本人が一時代金を支払い、あとで健康保険組合に申請することにより、基準の範囲内で払い戻しを受けることができます。
※医師の指示にもどづいて作成した治療用装具に限ります。
※購入した装具によっては保険の適用にならないものもあります。

①診断書又は医師の意見書（原本）
②装具の領収書（原本）
③（靴型装具の場合は、写真添付）

健康保険組合（高槻・川西オフィス）

• 医師の指示にもどづいて作成した治療用装具に限ります。
• 購入した装具によっては保険の適用にならないものもあります。

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

健康保険組合（高槻・川西オフィス）

• 9歳未満の小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズが給付対象
  ※近視、乱視等は対象外となります。
  ※予備レンズ、アイパッチ等は対象外となります。
• 前回作成から治療用眼鏡等の装用期間が、5歳未満は1年以上、5歳以上は2年以上が経過していること

【給付上限】

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

【健康保険で治療は受けられるか】
交通事故のように、第三者によって起こったケガや病気は、当然その第三者である加害者が、治療費や休業補償費を支払うわけですが、さしあたって被害者は、健康保険組合に届け出を出すことによって健康保険によるケガの治療を受けることができます。ただし、健康保険で治療を受けたり、傷病手当金をもらった場合にはその部分についての賠償請求権は健康保険組合に移ることになります。つまり、健康保険組合が、被害者であるみなさんにかわって、給付を行った範囲内で加害者に損害賠償を請求するわけです。
交通事故の場合、よく加害者と被害者との間で示談が行われ、安易にすまされてしまうことがありますが、示談内容によっては被害者は健康保険組合からの給付が受けられなくなる場合があります。
みなさんやご家族のかたが第三者の行為によって病気やケガをしたり、または亡くなられた場合は、すぐに健康保険組合へ届け出てください。

■「第三者行為による傷病（本人または家族）」は次のとおり

1. 第三者（相手側）と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
2. 事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても適用）
3. 暴力行為により受けたケガ（殴打）
4. 他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
5. 第三者の行為に起因して受けたケガ（本人の過失が多い場合でも）
   例：駐停車中の車に激突、他車に接触転倒、センターラインオーバーしての対向車との激突事故等

【交通事故にあったら～示談は慎重に】
■すぐに健康保険組合に届け出る
みなさんやご家族の方が第三者の行為によって病気やケガをしたり、また亡くなられた場合は、すみやかに健康保険組合へ「第三者行為による傷病届」を届け出てください。届け出は健康保険法のもとで義務づけられています。
※加入している損害保険によっては、損害保険会社が「第三者行為による傷病届」の作成・提出を援助する場合もあります。

■示談は慎重に
示談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決まりますので、示談にする場合は、事前に必ず健康保険組合に相談して慎重に示談を行う必要があります。

■通勤または業務途上で事故にあったら
通勤途上の事故については、労災保険から保険給付が行われ、その場合は健康保険の給付は行われないことになっています。

書類提出について
状況により提出書類が変わりますので、まずは健康保険組合までご連絡ください。

• お仕事でのケガには、労災保険！

健康保険では、保険医療機関などで直接医療サービスが受けられる「療養の給付」を原則としていますが、やむを得ない事情により療養の給付が受けられない場合で、健康保険組合が認めたときは事後に、支払った医療費から自己負担相当分を控除した額が「療養費」として払い戻されます。
海外療養費もその1つで、海外に滞在中や旅行航中に急な病気などでやむを得ず現地で治療を受けた場合、国内にいるときと同様に健康保険の給付の対象となり、海外で支払った医療費の一部の払い戻しを受けることができます。
ただし、治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なりますので、実際に払い戻される額は、支払った費用のすべてではなく、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額となります。

• 診療内容明細書（記入用紙は、上記申請書内にあります）
• 領収明細書（記入用紙は、上記申請書内にあります）
• 翻訳文（記入用紙は、上記申請書内にあります）
• 領収書原本

健康保険組合（高槻・川西オフィス）

• 療養を目的として渡航し診療を受けた場合は支給対象外です。
• 請求は受診者別に、診療月毎･医療機関毎･入院／外来毎に提出してください。

海外療養費は、原則として日本で医療を受けた場合の診療報酬点数に換算して算定されます。

1. 算定した額が海外で実際に患者が支払った額（日本円に換算した額）を下回る場合には、算定した額から自己負担分（原則３割）を控除した額が払い戻されます。
2. 算定した額が海外で実際に支払った額（日本円に換算した額）を上回る場合には、実際に支払った額から自己負担分（原則３割）を控除した額が払い戻されます。

【例】

• 海外で医療を受けたとき

【柔道整復師（接骨院・整骨院）の場合】
業務上災害以外・通勤災害以外の外傷性が明らかな傷病で、柔道整復師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。

■健康保険が使える場合

1. 骨折、不全骨折、脱きゅう（応急手当を除き医師の同意が必要）
2. 打撲、捻挫、出血していない肉離れ

■健康保険が使えない場合

1. 日常生活における単なる疲れ、肩こりなど
2. スポーツなどによる肉体疲労など。慰安目的のあんま・マッサージ代わりの利用
3. 病気（リウマチ、五十肩、関節炎、腰椎椎間板ヘルニアなど）からくる痛みやこり
4. 脳疾患後遺症などの慢性病
5. 症状の改善がみられない長期の施術（腰部捻挫など）
6. 原因不明の痛みや違和感、以前負傷した箇所の痛み。過去の交通事故等による後遺症
7. 医師の同意がない骨折、不全骨折、脱きゅう
8. 同時期に外科、整形外科などで治療を受けている負傷箇所

柔道整復師にかかった場合、本来は療養費払いとして、患者はいったん医療費を全額自己負担し、あとで健康保険組合に申請して払い戻しを受けます。
ただし、柔道整復師が、地方厚生（支）局長と「受領委任払い」の協定を結んでいれば、通常の保険治療と同様に、一部自己負担のみで治療を受けることができます。

■署名、押印の決まり
受領委任をするためには、患者は治療後に、施術内容、負傷原因、負傷名、受療した日数、金額について記載された「療養費支給申請書」に、記載内容をよく確認したうえで署名する必要があります。

■内容について問い合わせがあることも
接骨院・整骨院では、すべての施術に保険がきくわけではありません。健康保険組合では、療養費支給申請書の内容について照会させていただくことがありますので、その際はご協力をお願いします。また、領収書などは捨てずに保管しておいてください。

【はり、きゅうの場合】
医師の同意書の交付を受けて、神経痛やリウマチ、五十肩、腰痛症など慢性的な痛みのある病気で、鍼灸師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。

【あんま・マッサージを受けた場合】
医師の同意書の交付を受けて、筋マヒや関節拘縮などで医療上マッサージを必要とする症例に限り、健康保険の給付が受けられます。単なる肩こり、腰痛などのような症状で受療した場合には、健康保険で受けられず、自費診療となります。

• 領収書（原本）

＜その他添付書類（該当する場合）＞

• 医師の同意書（原本）
  ※初回受診時および前回の同意から6ヶ月を超えて引き続き受診する場合
• 施術報告書（写し）※施術報告書交付料の申請を行う場合

健康保険組合（高槻・川西オフィス）