申請書類

保険証（資格確認書）・扶養に関する書式

資格確認書（再）交付申請書
※マイナ保険証による受診ができない方は申請により「資格確認書」を発行します。

個人番号（マイナンバー）変更届

資格情報のお知らせ再交付申請書
※マイナポータルで資格情報を確認できる場合は不要です。資格情報のお知らせのみでは受診することはできません。

健康保険被保険者証滅失届

健康保険被扶養者（異動）届

被扶養者異動届　個人番号別紙
※この書類は、扶養に入れる（家族が増える）場合、記入して封筒に入れて添付してください。

被扶養者現況届

雇用保険受給の同意書

国民年金第３号被保険者関係届

夫婦共同扶養の収入確認表
※夫婦共同扶養の場合は育休取得者に限らずご夫婦の収入を比較確認するために添付してください。　　配偶者がサンスター健保の被扶養者となっている場合は不要です。

任意継続被保険者資格取得申請書

被扶養者現況届（任意継続用）

任意継続被保険者資格喪失申出書

居所変更届

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健康保険限度額適用認定申請書

健康保険限度額適用認定証滅失届

療養費支給申請書

療養費支給申請書［記入見本：治療用装具の製作］

療養費支給申請書［記入見本：マイナ保険証等未提出（健康保険証・資格確認書を含）］

靴型装具画像貼付台紙

海外療養費支給申請書（医科）

海外療養費支給申請書（歯科）

傷病手当金・傷病手当付加金請求書

出産手当金請求書

出産育児一時金付加金支払依頼書（直接支払制度利用者用）
＜分娩日：令和5年4月1日～の方＞⇒直接支払制度利用の合意をした場合

出産育児一時金（付加金）請求書
⇒直接支払制度利用の合意をしなかった場合や海外で出産した場合

埋葬料（費）・付加金請求書

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脳ドック受診費補助申請書

インフルエンザ予防接種補助申請書（サンスターヘルスポータルを利用できない場合）

乳がん検診　補助金申請用紙

子宮頸がん検診　補助金申請書

ハイキング活動報告書　兼　補助金申請書

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